Vloga lekarniškega farmacevta v skupnosti je vse večja, zlasti v današnjih časih močno  omejene dostopnosti do zdravnikov. Lekarniški farmacevti se trudimo, da bi v svoje delo vpeljali čim več kognitivnih storitev, kot so pregled uporabe zdravil in izdelava osebne kartice zdravil, želimo pa si tudi, da bi se na nas obračali mladi starši, nosečnice in doječe matere, saj jim lahko celostno svetujemo pri težavah v nosečnosti, v času dojenja in tudi pri samozdravljenju otrok, če obisk pri zdravniku ni potreben.

Napočil je čas, da se končno prepozna tudi vloga farmacevta pri svetovanju o dojenju in o zdravilih v času dojenja. Glede na priporočila Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) in UNICEF-a, ki veljajo za dojenje (torej da so dojenčki izključno dojeni do 6. meseca starosti, nato pa ob mešani prehrani vse do 2. leta starosti oz. dlje, dokler materi in otroku to ustreza) in ob upoštevanju dejstva, da je starost mater ob prvem porodu vse višja, imamo vedno več doječih mater z akutnimi in kroničnimi težavami, ki zahtevajo zdravljenje. Najpogostejša zdravila, ki jih potrebujejo doječe matere, so analgetiki ter antibiotiki za mastitis in vnetja sečil.

Dojenje

Dojenje je najpomembnejši način prehranjevanja dojenčka, saj mu nudi vsa potrebna hranila in čustveno podporo. Materino mleko je najboljša in nenadomestljiva prehrana za dojenčke od rojstva in vsaj do šestega meseca življenja.

Dojenje kratkoročno in dolgoročno ugodno vpliva na dojenčka, na mater in na okolje. Z vidika javnega zdravja bi dojenje morali obravnavati prednostno. Ker so lekarne zelo dostopne in odprte relativno dolgo (ves dan, ob sobotah in tudi ob nedeljah in praznikih), bi bilo v prihodnosti potrebno poskrbeti, da je čim več farmacevtov izobraženih s področja dojenja in svetovanja o zdravilih v času dojenja, s čimer bi lekarna postala eden izmed podpornih centrov dojenju.

Dojeni otroci imajo v primerjavi z nedojenimi boljšo zaščito pred boleznimi zgornjih dihal, srednjega ušesa, težavami s prebavili in pred razvojem določenih kroničnih bolezni ter manj možnosti za nastanek presnovnih motenj, manj pogoste pa so tudi alergije. Dojeni otroci imajo prednost tudi v psihološkem razvoju.

Čeprav se zanimanje za dojenje povečuje, je na svetu še vedno dojenih samo 43 % dojenčkov, mlajših od 6 mesecev. Doječe matere v Italiji navajajo, da jim po odpustu iz porodnišnice primanjkuje podpore zdravstvenih delavcev. V tem »zahtevnem« življenjskem obdobju se počutijo prepuščene same sebi in zaradi težav, ki jih same ne zmorejo rešiti, pogosto predčasno nehajo dojiti.

Podatki za Slovenijo za leto 2018 kažejo, da je po rojstvu dojenih 90 % novorojencev. V 6. mesecu starosti je bilo dojenih 56 % dojenčkov, medtem ko so matere dojile le še dobro tretjino dojenčkov, starih 12 mesecev, ali pa so ti zaradi materine odsotnosti dobili obrok izbrizganega mleka vsaj enkrat dnevno.

Dejavniki uspešnega dojenja

Čeprav je dojenje nekaj naravnega, je to spretnost, ki se je je nedvomno treba naučiti. Za uspešno dojenje sta potrebna čas in vaja. Nekatere ženske že od prvega dne dojijo brez težav, medtem ko morajo druge v dojenje vložiti nekaj več truda.

V italijanski raziskavi so pokazali, da so dojenju naklonjeni dejavniki, kot so izkušnja z uspešnim dojenjem v preteklosti, visoka stopnja materine izobrazbe, obiskovanje »šole za starše«, neuporaba dude, sobivanje z otrokom in dojenje na otrokovo pobudo. Opazili so tudi negativno povezavo med dojenjem in dejavniki, kot so visoka starost matere, umetno sprožen porod, percepcija majhne zaloge mleka, mastitis in razpokane bradavice.

Nefarmakološki ukrepi za uspešnejše dojenje

Poleg pravilnega in pogostega pristavljanja (na otrokovo željo in pobudo) lahko na mnenje matere o zadostni količini mleka pomembno vpliva okolica. Zdravstveno osebje, ki mu matere zaupajo, lahko bistveno pripomore k večji samozavesti in s tem uspešnemu dojenju brez uporabe galaktogogov, ki spodbujajo izločanje materinega mleka.

Če ima mati občutek, da ima premalo mleka, se moramo z njo pogovoriti in jo opogumiti. Oceniti moramo vzrok za njeno domnevo, in ugotoviti, ali razume, kako pravilno dojiti (8–12 podojev dnevno, neuporaba dude, pogostejši podoji zvečer kot dopoldne). Predlagamo čim več kožnega stika med materjo in otrokom. Zelo koristno je, če podoj opazuje svetovalka za dojenje ali druga usposobljena oseba, saj lahko svetovanje po opazovanju pripomore k bolj učinkovitemu dojenju. O tem, koliko mleka ima mati, nekaj pove tudi podatek o otrokovem pridobivanju telesne mase, pogostosti odvajanja urina in blata ter jemanju zdravil, ki lahko vplivajo na manjšo količino mleka.

Razlogi za prenehanje dojenja

Matere, ki so prenehale dojiti v prvem mesecu otrokove starosti, in matere, ki so prenehale dojiti med prvim in drugim mesecem otrokove starosti, so kot najpogostejše razloge navajale dojenčkove težave pri pristavljanju in sesanju, dojenčkovo odklanjanje dojenja in materin občutek, da ima premalo mleka. Pri materah, ki so prenehale dojiti pri otrokovi starosti 3–8 mesecev, sta zelo pomembna dejavnika materino zaznavanje, da otrok ni zadovoljen samo z njenim mlekom, in skrb, da mati nima dovolj mleka. 

Tretji najpogostejši razlog za odstavljanje med tremi in osmimi meseci otrokove starosti je otrokovo samostojno odstavljanje in izguba zanimanja za dojenje. Dojenčke, starejše od 9 mesecev, matere najpogosteje odstavijo zaradi občutka, da samo materino mleko ne zadovolji otrokovih potreb, ker je otrok začel gristi ali ker se je odstavil sam oz. je izgubil zanimanje za dojenje. Starejši kot so bili dojenčki ob zaključku dojenja, bolj pomembni so bili razlogi, kot so materina želja, da »dobi nazaj svoje telo«, nosečnost ali načrtovanje nove nosečnosti in drugi razlogi za odstavljanje.

Lekarniški farmacevti in dojenje

Lekarniški farmacevti so pomemben vir informacij za nosečnice, doječe matere in družine z dojenčki oz. majhnimi otroki, zlasti na področju jemanja zdravil v času nosečnosti in dojenja (3). Kot strokovnjaki s področja zdravil predstavljajo ključni vir informacij o uporabi zdravil v času dojenja in igrajo pomembno vlogo pri izbiri ustreznega zdravila, ki je združljivo z dojenjem in hkrati dovolj učinkovito za mater. Vedeti moramo, da v vsaki skupini zdravil obstaja zdravilo, ki je varno v času dojenja.

V skupini antidepresivov lahko na primer varno uporabljamo sertralin in paroksetin, v skupini analgetikov ibuprofen in paracetamol itd. Prav dvoumne informacije s strani zdravstvenih delavcev zmotijo doječe matere, ko prosijo za nasvet, zlasti pri uporabi zdravil v času dojenja. Priložnosti za izboljšave na področju zdravljenja z zdravili je veliko, zato naj farmacevti sprejmejo »izziv« in proaktivno prispevajo k zmanjšanju pogostosti opuščanja dojenja zaradi zdravljenja z zdravili.

Lekarniški farmacevti se lahko znajdejo tudi v nehvaležni vlogi, saj po eni strani doječim materam svetujejo pri težavah pri dojenju in o zdravilih, ki so združljiva z dojenjem, da ne bi nehale dojiti, po drugi strani pa v lekarnah prodajajo mlečne formule in nekatere druge pripomočke za hranjenje po steklenički. Kot je pokazala raziskava, farmacevti v Italiji v veliki meri (89 %) niso seznanjeni z Mednarodnim kodeksom o trženju nadomestkov materinega mleka (3). Na področju promocije in prepoznavnosti Mednarodnega kodeksa o trženju nadomestkov materinega mleka moramo tudi v lekarnah narediti ustrezen premik.

Jemanje zdravil v času dojenja

Jemanje zdravil v času dojenja je pogosto. Raziskave kažejo, da 96 % doječih mater med dojenjem vzame vsaj eno zdravilo. Matere, ki dojijo, lahko zbolijo tako za kroničnimi kot za akutnimi boleznimi (poporodna depresija, epilepsija, prehlad, hipertenzija, mastitis, glavobol, bolečine v hrbtenici itd.), ki zahtevajo zdravljenje z zdravili. Prav zdravila so pogost vzrok prenehanja dojenja, zlasti, če je tako svetoval zdravnik. Poleg tega nekatere matere zaradi dojenja zavračajo zdravljenje z zdravili. 

Najpogostejša zdravila, ki jih jemljejo doječe matere, so analgetiki, sledijo antibiotiki proti mastitisu in vnetjem sečil.

Leta 2013 je Ameriška akademija za pediatrijo (angl. American Academy of Pediatrics, AAP) objavila smernice o zdravljenju z zdravili v času dojenja. V njih navajajo, da večina zdravil v določenem deležu sicer prehaja v materino mleko, a je kljub temu večina združljiva z dojenjem. Deleži učinkovin v materinem mleku so različni in največkrat tako majhni, da ne prispevajo h klinično pomembni koncentraciji učinkovine pri otroku. Kljub temu pa morata biti predpisovanje in izdajanje zdravil v času dojenja nadzorovani in podkrepljeni z ustrezno strokovno podporo. Poleg neposrednih neželenih učinkov na otroka pri odločanju o zdravljenju doječe matere upoštevamo tudi morebitni vpliv na zmanjšano tvorbo mleka. Zaradi raznolikosti medicinskih stanj doječih mater in spremenljivosti izločanja učinkovin v materino mleko glede na njihove lastnosti moramo za vsak posamezen primer pretehtati morebitne koristi in tveganja. Dojenja med zdravljenjem matere ni potrebno vedno prekinjati, predvsem pa ne smemo prekinjati zdravljenje matere.

Za svetovanje ob izdaji zdravil doječim materam je poleg povzetka o glavnih značilnostih zdravil nujno upoštevati izsledke obstoječih raziskav in poznati farmakokinetiko prehoda zdravil v materino mleko. Za zdravljenje bolezni matere je večinoma na voljo več zdravil. Načeloma so bolj varne zdravilne učinkovine s krajšim razpolovnim časom, majhno biološko uporabnostjo po peroralnem vnosu in visoko molekulsko maso ter učinkovine, ki se v velikem deležu vežejo na plazemske beljakovine in so hidrofilne. Pri odločanju lahko pomaga tudi razmerje med mlekom in plazmo ter serumska koncentracija pri materi, iz katere lahko izračunamo izpostavljenost otroka učinkovini. Obstaja sicer nekaj učinkovin, ki so med dojenjem absolutno kontraindicirane, na primer amiodaron, citostatiki, ergot alkaloidi, jodidi, litij, radiofarmaki in retinoidi.

Primeri iz tujine nakazujejo, da je v času dojenja pomemben problem predvsem pomanjkanje znanja in verodostojnih informacij s strani zdravstvenega osebja na področju farmakoterapije, ki pogosto vodita v opustitev dojenja. Zaradi neznanja se strokovnjaki pogosto odločajo po načelu – če obstaja dvom, je bolje prenehati dojiti.

Farmacevti kot svetovalci o uporabi zdravil v času dojenja

Lekarniški farmacevti so glede na odpiralni čas lekarn, število lekarn ter njihovo relativno enakomerno razporejenost najbolj dostopni zdravstveni delavci. Rezultati raziskave navajajo, da so farmacevti ustrezni strokovnjaki za svetovanje nosečnicam in doječim materam, a se zaradi pomanjkanja podatkov o varnosti zdravil počutijo nelagodno, opozarjajo pa tudi na pomanjkljivo znanje z omenjenega področja, saj je bilo farmakoterapiji v času nosečnosti in med dojenjem med študijem namenjene premalo pozornosti. Tudi slovenski farmacevti v času študija niso deležni obširnejšega spoznavanja farmakoterapije in farmakokinetike med nosečnostjo in dojenjem. Lekarniški farmacevti imajo kot primarni zdravstveni delavci stik z doječimi materami, ki se pri blagih težavah pogosto zdravijo same ali nasvet poiščejo drugje, marsikdaj pri nepreverjenih in nezanesljivih virih, kar vodi v strah in tesnobo. Njihove težave bi lahko rešili ustrezno izobraženi lekarniški farmacevti.

Za farmacevte so največje težave prepoznanje doječih mater, pomanjkanje znanja s področja dojenja in neusklajenost strokovnih informacij, ki jih najdemo v zanesljivih virih, kot so LactMed, Medications and Mothers Milk (aka Hales Meds), Drugs in Pregnancy and Lactation.

Za uspešno dojenje ob zdravljenju z zdravili je potrebna kompleksna obravnava, pri čemer mora biti doječi materi na voljo strokovna podpora celotnega zdravstvenega tima. Farmacevt kot strokovnjak s področja farmakoterapije mora svoje znanje nadgrajevati in ga uporabljati, da na podlagi znanih podatkov in dognanj o zdravilih oceni in sprejme odločitev, kdaj koristi za mater pretehtajo morebitna tveganja za otroka. Glavni vir informacij nikakor ne sme biti zgolj povzetek glavnih značilnosti zdravil (SmPC), ampak je nujna uporaba kakovostnih in verodostojnih virov o varnosti zdravil v času dojenja (npr. www-e-lactancia.org, LactMed), InfantRisk, knjiga Schaefer, Peters, Miller: Drugs during pregnancy and lactation) in njihovo pravilno tolmačenje. Sprejemanje odločitev je odgovorno in časovno veliko bolj zahtevno kot sama napotitev k zdravniku. Če se farmacevt oddalji od problema in ne predstavi možnih rešitev, ki so v skladu s smernicami in podprte z dokazi, se doječe matere pogosteje odločijo za samozdravljenje, ki v obdobju dojenja ni sprejemljivo in lahko za dojenega otroka predstavlja pomembno tveganje.

V Italiji je v raziskavi, ki so jo izvedli med farmacevti v lekarnah, kar 85 % farmacevtov odgovorilo, da bi izobraževanje s področja dojenja in zdravil v času dojenja izboljšalo njihovo znanje in kompetence.

Vloga farmacevta, povezana z dojenjem: 

• zaupanja vreden odnos z doječimi materami;
• pregledovanje zgodovine zdravljenja, da bi ugotovili, ali gre za doječo mater ali ne;
• nudenje informacij o prehodu učinkovin v materino mleko in o tem, kako prehod zmanjšati na najnižjo možno raven; 
• spremljanje jemanja zdravil pri doječih materah;
• nudenje strokovno preverjenih informacij o varnosti zdravil; 
• razpravljanje o pomembnosti adherence; 
• duševna podpora doječim materam v smislu poslušanja, pomirjanja, svetovanja in spodbujanja k uspešnejšemu dojenju;
• napotitev doječih mater k ustreznemu zdravniku, kadar gre za bolezni, ki jih ni mogoče samozdraviti, ali če samozdravljenje ni bilo zadostno.
   

SZO in Mednarodno združenje farmacevtov (angl. International Pharmaceutical Federation, FIP) sta v dokumentu »FIP Statement of Policy on the effective utilization of pharmacist in improving maternal, newborn and child health (MNCH)«, natančneje opredelila vlogo farmacevta.

Oskrba po porodu obsega okrevanje matere po porodu ter dojenje in zdravstveno stanje novorojenca, kar je podrobneje opredeljeno kot:

• zaznavanje znakov poporodne depresije;
• pomoč in podpora pri dojenju, spodbujanje izključnega dojenja do šestega meseca in dlje ob postopnem prehodu na dopolnilno prehrano;
• upravljanje s farmakoterapijo v času dojenja s poudarkom na farmakokinetiki in o  prehodu zdravil v materino mleko;
• priporočila za uravnoteženo prehrano in gibanje;
• zgodnje prepoznavanje znakov mastitisa in drugih težav z dojenjem ter ukrepanje v skladu s smernicami;
• predstavitev pomena cepljenja;
• izobraževanje in usposabljanje staršev glede ustreznega rokovanja z zdravili (npr. inhalatorji).

Mednarodni kodeks o trženju nadomestkov materinega mleka

Mednarodni kodeks o trženju nadomestkov materinega mleka (v nadaljevanju Kodeks) je dokument, ki ne prepoveduje prodaje ali uporabe nadomestkov materinega mleka. Njegov cilj je prispevati k zagotavljanju varne in ustrezne prehrane dojenčkov z zaščito in promocijo dojenja in zagotavljanjem pravilne uporabe nadomestkov materinega mleka, ko so potrebni, na podlagi ustreznih informacij ter s primernim trženjem in distribucijo.

Kodeks dovoljuje varno uporabo nadomestkov materinega mleka pri otrocih, ki jih potrebujejo, ter prodajo izdelkov s tehničnimi informacijami. Vsebuje zdravstvene informacije in dejstva za zdravstvene delavce, nujne natančne informacije o varni pripravi mlečne formule na vseh embalažah nadomestkov materinega mleka ter opozorilo o nevarnostih za zdravje zaradi nepravilne priprave.

Kodeks ne dovoljuje promoviranja staršem, zdravstvenim delavcem in zdravstvenim ustanovam, tj. oglaševanja, daril, razdeljevanja brezplačnih vzorcev in izdelkov ter drugih promocijskih materialov, navajanja zavajajočih in zdravstveno nepodprtih informacij, promocije neprimernih izdelkov za dojenčke, donacij mlečnih formul ali drugih izdelkov, ki ovirajo dojenje, v izrednih razmerah.

Dojenju prijazne lekarne

Pobuda Dojenju prijazna zdravstvena ustanova je namenjena zdravstvenim ustanovam, ki morajo dokazati, da dosledno spoštujejo in udejanjajo predloge osnovnega dokumenta »Sedem korakov do uspešnega dojenja«. Želja je, da se pobudi pridružijo tudi lekarne. S pristopom lekarn bi se strokovni delavci nadalje izobrazili o dojenju, doječe matere pa bi imele dodatno možnost, kam se lahko zatečejo po pomoč ob težavah z dojenjem.

Lekarniški farmacevt je najbolj dostopen strokovnjak na področju zdravil in je doječim materam v večjih mestih na voljo 24 ur dnevno in vse dni v tednu. Je nekakšen most med zdravnikom in bolnikom. Zaključki raziskav nakazujejo, da se morajo tako farmacevti kot zdravniki dodatno usposobiti na področju dojenja in farmakoterapije v času dojenja ter da se morajo naučiti proaktivnega, z dokazi podprtega in enotnega svetovanja doječim materam. Zaradi nezadostnega pridobivanja formalnega znanja s področja farmakoterapije med nosečnostjo in dojenjem farmacevtom svetujemo, da se udeležijo dodatnih strokovnih izobraževanj s tega področja, saj bodo le tako lahko bolj suvereni pri svetovanju doječi materi. V vsakem primeru pa je nesprejemljivo odgovornost svetovanja prelagati na drugega zdravstvenega delavca ali celo odsvetovati dojenje zaradi neznanja. Načeloma je v vsaki skupini zdravil vsaj eno zdravilo, ki je primerno za jemanje v času dojenja. Prenehanje dojenja zaradi predpisanega zdravila naj bo vedno zadnja možnost.